T/JPMA 029-2025 社区心血管病高危人群随访管理规范

《团体标准T/JPMA 029-2025 社区心血管病高危人群随访管理规范》主要内容的详细总结：

​​核心目标：​​ 规范社区层面心血管病（缺血性心脏病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中）高危人群的随访管理流程，提高管理质量，降低发病和死亡风险。

​​适用机构：​​

• 各级疾病预防控制中心
• 二级及以上医疗机构
• 基层医疗卫生机构

​​主要内容详解：​​

1. ​​范围 (Scope):​​

   • 规定了本标准涵盖的术语定义、基本要求、随访管理流程（高危调查、短期随访、长期随访）、质量控制和效果评估。
   • 明确适用对象为各级疾控中心、二级及以上医院和基层医疗卫生机构。
   • 界定心血管病范围：缺血性心脏病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中。
   • 引用基础标准：GB/T 1.1-2020（文件结构）、T/JPMA 024-2024（高危人群筛查规范）。

2. ​​规范性引用文件 (Normative References):​​

   • GB/T 38576-2020：人类血液样本采集与处理
   • WS/T 424-2013：人群健康监测人体测量方法
   • T/JPMA 024-2024：社区人群心血管病风险筛查技术规范（用于界定高危人群）

3. ​​术语和定义 (Terms and Definitions):​​

   • ​​心血管病 (Cardiovascular Diseases)：​​ 心脏和脑血管疾病统称，主要涵盖缺血性心脏病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中。
   • ​​心血管病高危人群 (High-risk groups of cardiovascular diseases)：​​ 依据 T/JPMA 024-2024 标准筛查判定为高危的人群。
   • ​​随访管理 (Follow-up management)：​​ 对高危对象进行长期、连续、动态追踪随访和现场干预，收集危险因素控制情况、发病、死亡、迁移/失访等资料。

4. ​​基本要求 (Basic Requirements):​​

   • ​​人员要求：​​ 所有参与人员需持有相关专业资格证，并经过培训合格后方可上岗。
   • ​​场所要求：​​ 需设置独立功能区（问卷调查区、身体测量区、实验室检测区、现场干预区），配备必要设施（电源、桌椅、网络等）。
   • ​​设备要求：​​ 详细列出必需设备清单（电子血压仪、身高体重计、快速血糖血脂检测仪、心电图仪、颈动脉超声仪、采血耗材、血生化/尿常规分析仪等）。
   • ​​随访对象：​​ 基线调查评估为心血管病高危人群。
   • ​​组织管理：​​
     • 省市疾控中心： 制定省级方案，组织培训、技术指导、效果评估。
     • 县区疾控中心： 制定区级方案，组织二级培训、技术指导、质量控制。
     • 二级及以上医疗机构： 提供技术支持（超声、心电图），参与培训和指导。
     • 基层医疗卫生机构： 具体负责高危对象调查和随访管理工作。
   • ​​信息管理：​​
     • 建立数据采集系统（含高危调查、短期随访、长期随访模块，具备核查、跳转、留痕功能）。
     • 建立质量管理系统（用于过程与质量监督、异常值分析）。
     • 建立机构管理系统（管理机构和人员信息、权限）。
     • ​​信息安全与保密：​​ 数据存专用服务器；工作人员需培训并限权；采取安全措施防非授权访问。

5. ​​随访管理流程图 (Follow-up Management Flowchart):​​

   • 清晰描绘了从“心血管病高危人群”开始的流程：
     1. ​​高危对象调查：​​ 问卷调查、心电图、颈动脉超声、现场干预。
     2. ​​短期随访管理 (高危调查后3个月)：​​ 问卷调查、血压体重测量、快速血糖血脂、临床结局收集、现场干预。
     3. ​​长期随访管理 (短期随访后3个月起，每年1次)：​​ 问卷调查、血压及身体测量（身高、体重、颈围、腰围、臀围）、实验室检测（静脉血10ml 检测20+项生化指标 + 尿液5ml 检测尿常规和生化）、临床辅助检查（心电图、颈动脉超声）、临床结局收集、现场干预。

6. ​​高危对象调查 (High-risk Object Investigation):​​

   • ​​目的：​​ 建立基线信息。
   • ​​内容：​​
     • ​​问卷调查 (附录A)：​​ 基本信息、吸烟饮酒、饮食身体活动、慢性病（高血压/糖尿病/血脂异常）患病及用药、女性月经史、健康指数量表（EQ-5D）。
     • ​​心电图检查：​​ 形态、心律失常、起源、传导异常等。
     • ​​颈动脉超声检查：​​ 内中膜厚度(IMT)、斑块、狭窄。
     • ​​现场干预 (附录B)：​​ 根据对象类型进行差异化干预：
       • 一般高危： 生活方式干预（戒烟限酒、合理膳食、控制体重、适度运动）。
       • 患慢病高危： 心血管病一级预防（个体化血压/血糖/血脂治疗指导）；疑似心血管病建议转诊。
       • 已患心血管病高危： 心血管病二级预防（个体化药物治疗及康复建议）。

7. ​​短期随访管理 (Short-term Follow-up Management):​​

   • ​​时间：​​ 高危对象调查完成后3个月。
   • ​​内容：​​
     • ​​问卷调查 (附录C)：​​ 基本信息、生存状态、随访方式、住院情况、慢性病患病及用药变化。
     • ​​血压和体重测量：​​ 空腹状态测量（询问是否空腹及服用降压药）。
     • ​​实验室检测：​​ 采集空腹指尖血，快速检测血糖和血脂。
     • ​​临床结局事件：​​ 收集过去3个月内发生的住院或死亡事件及其原因（心血管相关为主）。
     • ​​现场干预：​​ 同高危对象调查的现场干预内容。

8. ​​长期随访管理 (Long-term Follow-up Management):​​

   • ​​时间：​​ 短期随访完成后3个月开始，之后每年进行1次。
   • ​​内容：​​
     • ​​问卷调查 (附录D)：​​ 比短期随访更全面，包含：基本信息、生存状态、随访方式、住院情况、慢性病患病及用药变化、​​生活方式（吸烟饮酒饮食身体活动）、女性月经史、健康指数量表（EQ-5D）、睡眠质量评估、经济状况等。​​
     • ​​血压和身体测量：​​ 空腹状态测量血压（询问空腹及服药情况）、身高、体重、颈围、腰围、臀围。
     • ​​实验室检测：​​
       • 尿液： 5ml，检测尿常规（蛋白、糖、潜血、酮体）+ 尿生化（肌酐、微量白蛋白、钾、钠）。
       • 静脉血： 清晨空腹8小时以上采10ml，检测血生化（空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂全套、肝功能、肾功能、尿酸、同型半胱氨酸、载脂蛋白ApoA1/B、肌酸激酶及同工酶、超敏C反应蛋白等）。
     • ​​临床辅助检查：​​ 重复心电图、颈动脉超声检查。
     • ​​临床结局事件：​​ 收集过去1年内发生的住院或死亡事件及其原因（范围更广）。
     • ​​现场干预：​​ 同高危对象调查的现场干预内容。

9. ​​质量控制 (Quality Control):​​

   • ​​过程评估：​​
     • 高危对象调查率： ≥95% (完成调查人数/高危总人数)
     • 短期随访率： ≥90% (完成短期随访人数/完成高危调查人数)
     • 长期随访率： ≥80% (完成长期随访人数/完成高危调查人数)
   • ​​质量评估：​​
     • 问卷调查完整率： ≥95% (所有问卷无缺漏项)
     • 问卷时长合格率： ≥95% (高危调查≥180秒，长期随访≥300秒)
     • 问卷逻辑一致率： 100% (性别一致，身高变化≤10cm)

10. ​​效果评估 (Effectiveness Evaluation):​​

    • 在完成长期随访管理后进行。
    • 评估指标包括：
      • 行为危险因素（吸烟、饮酒、饮食、运动等）改变情况。
      • 身体测量指标（血压、体重、BMI、腰臀比等）改变情况。
      • 实验室检测指标（血糖、血脂、肾功能等）改变情况。
      • 临床辅助检查指标（颈动脉IMT、斑块等）改变情况。
      • 心血管病发病率。
      • 心血管病并发症发生率。
      • 药物使用和依从性变化情况。
      • 服务满意度变化情况。

11. ​​附录 (Appendices - 资料性):​​

    • ​​附录A：​​ 社区心血管病高危对象调查表 - 详尽的基线问卷模板。
    • ​​附录B：​​ 社区心血管病高危人群现场干预表 - 记录干预措施的表单。
    • ​​附录C：​​ 社区心血管病高危人群短期随访管理调查表 - 短期随访问卷模板。
    • ​​附录D：​​ 社区心血管病高危对象长期随访管理调查表 - 长期随访问卷模板（内容最全面）。
    • (注：附录中表格包含大量编码和填写说明，是实际操作的核心工具)。

12. ​​参考文献 (References):​​

    • 引用了15篇重要的国内指南、规范和报告（截至2024年），涵盖心血管病防治、高血压、糖尿病、血脂管理、风险评估等各个方面，为本标准的制定提供了坚实的循证依据。包括：
      • 中国心血管健康与疾病报告（2023）
      • 中国心血管病一级预防指南（基层版2023，原版2020）
      • 中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南（2020）
      • 中国心血管病风险评估和管理指南（2019）
      • 中国心血管病预防指南（2017）
      • 国人缺血性心血管病发病危险评估研究（2003）
      • 中国高血压防治指南（2024修订版）
      • 国家基层高血压防治管理指南（2020版）
      • 中国高血压健康管理规范（2019）
      • 国家基层糖尿病防治管理指南（2022）
      • 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）
      • 中国糖尿病健康管理规范（2020）
      • 中国血脂管理指南（基层版2024，原版2023）

​​核心要点总结：​​

该标准构建了一个​​层级清晰、分工明确、流程规范、指标量化​​的社区心血管病高危人群随访管理体系：

1. ​​明确对象：​​ 基于筛查规范(T/JPMA 024-2024)判定的高危人群。
2. ​​三级随访：​​ 高危调查(基线) → 短期随访(3个月后) → 长期随访(每年1次)。
3. ​​内容递进：​​ 每次随访内容逐步深入和全面，长期随访包含最全面的问卷、体格测量、实验室检测(静血+尿)和辅助检查。
4. ​​核心干预：​​ 贯穿始终的现场干预，针对不同风险等级进行生活方式管理、一级预防或二级预防。
5. ​​质量保障：​​ 设定严格的随访率、问卷完整率、合格率和逻辑一致率等量化质控指标。
6. ​​效果追踪：​​ 评估行为、生理指标、临床结局等多维度效果。
7. ​​信息支撑：​​ 建立专门的信息系统支持数据采集、质量管理和机构人员管理，并强调信息安全。
8. ​​组织协同：​​ 明确疾控中心(规划、培训、质控、评估)、医疗机构(技术支持)、基层机构(执行)的职责分工。
9. ​​工具完善：​​ 提供标准化的调查问卷和干预记录表(附录A-D)，确保数据收集的一致性和规范性。
10. ​​循证基础：​​ 广泛引用国内最新权威指南和规范作为支撑。

这份标准的发布旨在提升我国社区心血管病高危人群管理的​​规范化、同质化和科学化​​水平，是实现心血管病有效防控的重要环节。