T/DYZYXH 001-2024 医养结合机构等级评定规范

ICS 03.080.99
CCS A 12
德阳市中医药学会团体标准
T/DYZYXH 001—2024
医养结合机构等级评定规范
2024 - 12 - 25 发布2025 - 05 - 01 实施
德阳市中医药学会 发布

目次
前言.................................................................................. II
1 范围................................................................................ 1
2 规范性引用文件...................................................................... 1
3 术语和定义.......................................................................... 1
3.1 医养结合机构.................................................................... 1
3.2 护理员.......................................................................... 1
4 等级及标志.......................................................................... 1
5 评定原则............................................................................ 2
6 评定周期............................................................................ 2
7 评定组织............................................................................ 2
7.1 评定委员会...................................................................... 2
7.2 评定专家库...................................................................... 2
7.3 评定专家组...................................................................... 3
8 评定程序与要求...................................................................... 3
8.1 评定程序........................................................................ 3
8.2 评定要求........................................................................ 3
附录A（规范性） 医养结合机构等级评定评分表............................................8
附录B（规范性） 医养结合机构等级评定申请条件.........................................54
附录C（资料性） 医养结合机构等级评定申请书...........................................56
附录D（资料性） 医养结合机构信用承诺书...............................................57
附录E（资料性） 医养结合机构等级评定受理告知书.......................................58
附录F（资料性） 医养结合机构等级评定资料补正告知书...................................59
附录G（资料性） 医养结合机构等级评定不予受理告知书...................................60
附录H（资料性） 终止医养结合机构等级评定告知书.......................................61
附录I（资料性） 医养结合机构等级评定现场综合评定意见书...............................62
附录J（资料性） 医养结合机构等级初步评定意见书.......................................63
附录K（规范性） 医养结合机构等级牌匾.................................................64
附录L（资料性） 医养结合机构服务对象及家属满意度调查问卷.............................65
附录M（资料性） 医养结合机构员工满意度调查问卷.......................................68
附录N（规范性） 质量控制指标.........................................................70
参考文献.............................................................................. 98
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II
前言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定
起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由德阳市中医药学会提出。
本文件由德阳市中医药学会归口。
本文件起草单位：德阳市口腔医院（德阳市第三人民医院）、成都中医药大学附属医院德阳医院、
绵竹市紫岩街道社区卫生服务中心、德阳市人民医院、成都市第三人民医院。
本文件主要起草人：林德智、李蕾、尹轶、汪红霞、李星。
本文件为首次发布。
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医养结合机构等级评定规范
1 范围
本文件规定了医养结合机构等级评定的依据和条件，规定了医养结合机构等级评定工作的评定范围、
评定原则、评定周期、评定组织、评定程序与要求、申请评定的条件和牌匾样式。本文件提供了评定评
分表，评定评分表给出了基本要求、设施设备、人力资源、药事管理、运营管理、服务内容、服务流程
与质量控制方面的评价内容和评分规则。
本文件适用于德阳市范围内开放医疗床位数≥20张、备案养老床位数≥10张的医养结合机构；其中：
申请一、二星级医养结合机构等级评定的，正式运行应满1周年；申请三、四、五星级医养结合机构等
级评定的，正式运行应满2周年。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
文件。
GB/T 27306 食品安全管理体系餐饮业要求
GB 38600 养老机构服务安全基本规范
WS 308—2019 医疗机构消防安全管理
WS/T 431-2023 护理分级标准
WS/T 845-2024 医养结合机构内老年人在养老区和医疗区之间床位转换标准
DB5105/T 15 医养结合机构建设管理规范
DB5106/T 22 医养结合机构评价规范
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
医养结合机构
兼具医疗卫生和养老服务资质与能力的医疗卫生与养老服务相融合的机构。
3.2 护理员
对老年人生活进行照料、护理，对病人和其他需要照护的人群提供生活照护，并在医务人员的指导
下进行部分辅助工作的人员。
4 等级及标志
4.1 医养结合机构等级划分为五级，从高到低依次为五星级、四星级、三星级、二星级、一星级医养
结合机构。
4.2 医养结合机构等级的牌匾、文件由德阳市中医药学会统一制作和规定。
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5 评定原则
医养结合机构等级评定评价机构应主动接受评价对象和社会监督，医养结合机构等级评定工作遵循
下列原则：
——自愿申请；
——分级评定；
——客观公正；
——动态管理。
6 评定周期
医养结合机构等级评定周期为3年，每年应开展不定期重点检查，不定期重点检查包括但不限于以
下情况：
——评价机构收集到社会对评价对象涉及一票否决情况投诉的；
——评价对象被行政主管部门进行重大处罚的；
——评价对象未按要求定期上报有关数据的。
7 评定组织
7.1 评定委员会
7.1.1 德阳市中医药学会应组建医养结合机构等级评定委员会（以下简称“评定委员会”），统筹实
施医养结合机构等级评定工作；评定委员会成员原则上由德阳市中医药学会会长、副会长、常务理事担
任，应涵盖医疗机构管理、养老机构管理、医疗卫生专业技术领域的专家，可邀请卫生健康、发改、财
政、民政、医保等行政管理部门的专家参与。
7.1.2 医养结合机构等级评定工作和动态管理工作由评定委员会组织实施。
7.1.3 评定委员会的职责包括但不限于：
——制（修）订医养结合机构等级评定有关工作制度；
——指导、开展医养结合机构等级评定、复核、动态管理工作；
——指导、开展医养结合机构等级评定工作涉及的纠纷和争议裁定；
——对不符合规定、标准的评定结果向评定专家组提出纠正意见；
——建立和管理评定专家库，对评定专家进行培训、考核、聘任；
——制作、核发医养结合机构等级证书和牌匾。
7.2 评定专家库
7.2.1 评定专家库专家由德阳市中医药学会成员和卫生健康、发改、财政、民政、医保等行政管理部
门的专家自愿申请，经评定委员会初审、培训考核合格后由德阳市中医药学会聘任，每届聘期5 年。
7.2.2 评定专家库专家应符合下列要求：
——具有良好的政治素质和高尚的个人品德，在行业内有一定影响力和公信力，遵纪守法、公正
廉明、求真务实，无违法等不良记录；热爱医养结合和医养结合机构等级评定工作，能安排
好时间参加医养结合机构等级评定有关工作；
——熟悉医养结合机构等级评定相关法律法规、方针政策和标准；
——熟悉医养结合机构建设、管理、运营、服务、评价等工作；
——自愿参加医养结合机构等级评定专家培训和考核；
——从事医养结合行政管理、医养结合机构实务、医养结合服务相关工作满3 年。
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7.3 评定专家组
7.3.1 评定专家组组成成员应为不少于5 人的单数组成，由德阳市中医药学会秘书处根据评定任务从
评定专家库中随机抽取组建，由抽取的专家自行推荐产生评定专家组组长，并向评定委员会报备。
7.3.2 评定专家组成员存在以下情况，应向德阳市中医药学会秘书处申请回避：
——与评价对象有利害关系；
——曾在评定对象单位任职，离职未满3 周年；
——与评定对象有其他可能影响评定结果公正的关系。
8 评定程序与要求
8.1 评定程序
医养结合机构等级评定程序包括9 个阶段。医养结合机构等级评定程序应符合图1 要求。
图1 医养结合机构等级评定流程图
8.2 评定要求
8.2.1 发布通知
医养结合机构等级评定通知由德阳市中医药学会发布，每年发布1次。
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8.2.2 申请
医养结合机构应对照《医养结合机构等级评定评分表》（附录A）进行自评，并根据自评结果填写
《医养结合机构等级评定申请书》（附录C），按照通知要求提交《医养结合机构等级评定评分表》（附
录A）、《医养结合机构等级评定申请书》（附录C）、《医养结合机构信用承诺书》（附录D）。
8.2.3 初审与公示
8.2.3.1 德阳市中医药学会秘书处应在通知截止日统计收到的申请材料，在通知截止日后20 个工作日
内完成申请材料的完备性、真实性、有效性审核。
8.2.3.2 德阳市中医药学会秘书处根据下列情况向评定委员会提出处理建议：
——申报材料齐全且符合要求的，提出受理建议。
——申报材料不齐全、不符合规定内容和形式的，书面一次性提出补正资料要求和提交期限；德
阳市中医药学会秘书处应在补正资料提交期限截止日统计收到的申请材料，在截止日后10 个
工作日内完成申请材料的完备性、真实性、有效性审核。
——发现或收集到申请机构有一票否决项的，应提出不予受理建议。
——评定委员会对德阳市中医药学会秘书处提交的初审处理建议进行集体研究，作出受理或不予
受理决定，并书面告知申请机构，按情况向申请机构出具《医养结合机构等级评定受理告知
书》（附录E）、《医养结合机构等级评定资料补正告知书》（附录F）或《医养结合机构等
级评定不予受理告知书》（附录G），并对符合参评条件的医养结合机构名单在网站上进行公
示，公示期为5 个工作日。
8.2.4 现场评定
8.2.4.1 评定准备
现场评定前应由评定委员会成员及评定专家组组长主持召开评定准备会。参会人员应包括评定委员
会1名及以上成员、德阳市中医药学会秘书处1名及以上工作人员、评定专家组全体成员、参评医养结合
机构负责人或分管领导、业务科室人员。会议内容包括但不限于：
a) 主持人介绍评定专家及评定专家分工情况；
b) 主持人简要介绍评定依据，即《医养结合机构等级评定评分表》（附录A）；
c) 主持人介绍评定流程、方式和工作纪律；
d) 参评医养结合机构负责人简要汇报自评情况，对特殊情况和与自评报告有较大出入的内容进
行说明。
8.2.4.2 必备项检查
评定专家组根据医养结合机构的申请等级，查验必备项达标情况［对照《医养结合机构等级评定申
请条件》（附录B）查验］。并根据必备项达标情况作出以下处理：
a) 必备项完全达标，继续开展现场评定；
b) 必备项不能完全达标，经评定专家组独立研究复核确认，向评定对象提出调整申请等级建议，
或出具《终止医养结合机构等级评定告知书》（附录H）。
8.2.4.3 现场综合评定
8.2.4.3.1 一星级医养结合机构、二星级医养结合机构、三星级医养结合机构现场评定时间不超过1
天，四星级医养结合机构、五星级医养结合机构现场评定时间不超过2 天。
8.2.4.3.2 评定对象应按照《医养结合机构等级评定评分表》（附录A）顺序和要求准备好备查材料、
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佐证材料目录，以方便专家查验。
8.2.4.3.3 评定对象不能在评定总结会召开前提供需要查验的佐证材料，评定专家组不予采信。
8.2.4.3.4 终止评定
专家组在评定过程中发现评定对象在评定周期内或评定前2周年存在以下情况，应终止评定：
——发生重大安全生产责任事故；
——提供虚假评定资料，伪造、涂改有关档案资料等弄虚作假行为并被查证属实；
——员工健康档案、入住老年人病历档案、入住老年人健康档案缺失或丢失；
——存在重大违法、违规、违纪行为，未如实报告但被查证属实；
——存在隐瞒、谎报一票否决项情况被查证属实；
——在评定过程中扰乱评定工作，阻碍评定工作顺利开展；
——在评定过程中贿赂评定专家。
8.2.4.4 评定总结和反馈
8.2.4.4.1 现场评定结束后，评定专家组组长应及时组织评定专家组成员召开评定总结会，对评定过
程中发现的主要问题和扣分项进行复核，结合必备项达标情况、现场情况、得分情况、主要问题等，形
成《医养结合机构等级评定现场综合评定意见书》（附录I）和整改建议。
8.2.4.4.2 评定专家组形成《医养结合机构等级评定现场综合评定意见书》（附录I）和整改建议后，
应及时组织评定专家组成员和评定对象单位有关人员召开反馈会，反馈现场评定得分、发现的主要问题、
整改建议；现场评定结束后，评定专家组应及时将汇总后的《医养结合机构等级评定评分表》（附录A）
和《医养结合机构等级评定现场综合评定意见书》（附录I）提交给德阳市中医药学会秘书处工作人员。
8.2.5 提出评定等级
评定委员会召开评定会议，参加会议的人员不少于应到会人员的五分之四。会议主要审核评定专家
组汇总后的《医养结合机构等级评定评分表》（附录A）和《医养结合机构等级评定现场综合评定意见
书》（附录I），提出评定等级；会议采取无记名投票方式表决，等级评定结果须经三分之二以上参会
人员通过，形成《医养结合机构等级初步评定意见书》（附录J）。
8.2.6 公示初步评定结果
由德阳市中医药学会对初步评定结果进行公示，公示期为5个工作日。
8.2.7 受理复核申请和举报
8.2.7.1 复核
申请评定的医养结合机构对等级评定结果有异议的，可在公示期内向德阳市中医药学会书面提出复
核申请，德阳市中医药学会对申请具体内容和评价对象提供的原始佐证材料审核通过后受理复核申请。
评定委员会应听取评定专家组和评定对象的陈述，必要时可重新进行现场评定，复核结果应由评定委员
会召开评定复核会议，参加会议的人员不少于应到会人员的五分之四，会议采取无记名投票方式表决，
复核结果须经三分之二以上参会人员通过，方可重新提出初步评定结果。德阳市中医药学会应在作出复
核结果5 个工作日内，以书面形式将复核结果通知评定对象，并重新公示初步评定结果，公示期为5
个工作日。
8.2.7.2 举报
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其他组织或个人如对初步评定结果有异议，可在公示期内向德阳市中医药学会实名举报，德阳市中
医药学会应在10个工作日内对举报情况进行核实，并将核实情况向举报人反馈。
8.2.8 确定评定结果
医养结合机构等级评定结果经公示无异议后，由德阳市中医药学会发布公告。
8.2.9 颁发文件和牌匾
德阳市中医药学会应向符合条件的评定对象颁发医养结合机构等级评定文件和医养结合机构等级
牌匾（牌匾制作要求见附录K）。
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A
A
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附录A
（规范性）
医养结合机构等级评定评分表
表A.1规定了医养结合机构等级评定评分的表格方式。
表A.1 医养结合机构等级评定评分表
一
级
条
目
二级
条目
及内
涵
三级条目及内涵分值评分规则
1
基
本
要
求
1.1
机构
执业
资格
1.1.1 医养结合机构应在民政部门进行养老机构登记备案。
30
查阅养老机构民政部门备案文件原件。无原件
的或不在有效期的不得分。
1.1.2 具备法人
资格的医疗机构申
请设立养老机构
的，应根据经营性
质向机构编制或市
场监管等部门申请
主要职责或业务
（经营）范围调整，
按程序完成法人登
记事项变更后再向
民政部门备案。
医养结合机构是事业单位的，应具备事业单位
编制管理部门颁发的《事业单位法人证书》《事
业单位法人证书》主要职责范围应包含“养老
服务”。
30
查阅编办颁发的《事业单位法人证书》原件，
不具备养老服务职责范围或不在有效期内的不
得分。
医养结合机构是民办非企业的，应具备民政部
门颁发的《民办非企业单位登记证书》，《民
办非企业单位登记证书》业务范围应包含“养
老服务”。
查阅民政部门颁发的《民办非企业单位登记证
书》原件，业务范围不包含养老服务或不在有
效期的不得分。
医养结合机构是民办企业的，应具备市场监督
管理部门颁发的《营业执照》，经营范围应包
含“养老服务”。
查阅市场监督管理部门颁发的《营业执照》，
经营范围不包含养老服务或不在有效期的不得
分。
1.2 1.2.1 机构地址选择7 1.1.1 手机地图查看机构主要出入口和建筑主
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场地
与设
计
a) 交通方便，宜面临2 条城市道路；
b) 宜便于利用城市基础设施；
c) 环境宜安静，应远离污染源；
d) 地形宜力求规整，适宜机构功能布局；
e) 远离易燃、易爆物品的生产和储存区，并应远离高压线路及其
设施；
f) 不应临近少年儿童活动密集场所；
g) 不应污染、影响城市的其他区域。
要出入口。
a) 主要出入口在城市道路旁，且机动车（含救
护车）能直接停靠在机构主要出入口；机动
车（含救护车）能直接停靠在建筑主要出入
口处。1 项不符合扣1 分，扣完为止。（2 分）
b)现场查看或使用手机地图应用查看，周围应
无污染源，应无少年儿童活动密集场所，应
无无易燃、易爆物品的生产和储存区，应无
高压线路及其设施，一项不符合扣1 分，扣
完为止。（5 分）
1.2.2 床均建筑面积
1.2.2.1 养老床位建筑面积。实际开放养老床位床均建筑面积宜≥
35 ㎡。
1.2.2.2 医疗床位建筑面积。实际开放医疗床位床均建筑面积宜≥
45 ㎡。
20 1.2.2.1 养老床位建筑面积。（10 分）
床均建筑面积≥42.5m2，得10 分；
床均建筑面积≥35 ㎡，得5 分；
25 ㎡≤床均建筑面积＜35 ㎡，得3 分；
床均建筑面积＜25 ㎡，不得分。
1.1.2.2 医疗床位建筑面积。（10 分）
床均建筑面积≥80 ㎡/床，得10 分；
床均建筑面积≥60 ㎡/床，得5 分；
床均建筑面积≥45 ㎡，得3 分；
床均建筑面积＜45 ㎡，不得分。
1.2.3 无障碍设施及设计
1.2.3.1 室外及建筑出入口
a) 室外人行道及车行道地面平整、防滑、不积水。
b) 室外人行道与建筑主要出入口、车行道或其他场地（如活动场地）
实现无障碍衔接，便于轮椅通行。
c) 设有无障碍机动车停车位或满足无障碍机动车停放，停车位设
有明显标志（如地面涂有停车线、轮椅通道线和无障碍标志）。
1.2.3.1 现场查看
a) 建筑主要出入口，若符合地面平整、防滑、
不积水要求得1 分，不符合不得分。（1 分）
b) 主出入口、步行通道应满足轮椅通行，通行
净宽不小于0.80m，符合得1 分。室内外交
通空间地面有高差时，应设置坡度不大于
1/12 的轮椅坡道连接；轮椅坡道高度大于
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d) 建筑主要出入口的平台、台阶、坡道表面平整、防滑、不积水。
8
0.10m 时，应同时设置无障碍台阶，符合得
2 分。（3 分）
c) 设有无障碍机动车停车位或满足无障碍机
动车停放的，得1 分；停车位设有明显标志
的得1 分。（2 分）
d) 建筑主要出入口的平台、台阶、坡道表面平
整、防滑、不积水，都符合得2 分，每一项
不符合扣0.5 分，扣完为止。（2 分）
1.2.3.2 室外活动空间
a) 机构设有室外活动场地，可满足室外活动需求，并设有必要防
护设施。
b) 室外活动场地便于使用轮椅、助步器的老年人到达及活动。
c) 室外活动场地（庭院）的位置与车辆通行空间不交叉，车辆通
行和停放不影响场地内的活动。
d) 室外活动场地（庭院）有充足日照并设有休息区，如树荫区、
廊架、凉亭，并布置座椅。
e) 室外活动空间设有照明设备，能够保障夜间活动安全，如在活
动场地周边、散步道旁设有路灯。
10
1.2.3.2
a) 现场查看室外活动场地，机构设有室外活动
场地，可满足老年人室外活动需求，符合以
下条件时得相应分数：有专门的室外活动场
地（庭院），得2 分；无专门的室外活动场
地（庭院），但设有屋顶平台、露台等，并
设有必要防护设施，得1 分；机构内无室外
活动场地（庭院），但紧邻公共绿地、公园
等，得0.5 分。（2 分）
b) 室外活动场地不存在明显高差，有高差时设
有轮椅坡道及扶手，便于使用轮椅、助步器
的老年人到达及活动得0.5 分；地面铺装平
整、防滑、不积水，得0.5 分。（1 分）
c) 室外活动场地（庭院）的位置与车辆通行空
间不交叉，车辆通行和停放不影响场地内的
活动，符合得2 分。（2 分）
d) 室外活动场地（庭院）有充足日照并设有休
息区，如树荫区、廊架、凉亭等得1 分；布
置有休息座椅，得1 分。（2 分）
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e) 室外活动空间设有照明设备，能够保障夜间
活动安全，如在活动场地周边、散步道旁设
有路灯，符合得2 分。（2 分）
1.2.3.3 建筑内部交通空间
a)公共走廊地面无门槛及高差；如有门槛高度及地面高差时，应≤
15mm，且以斜面过渡。
b)公共走廊的主要位置两侧设置扶手，且扶手高度距地0.80-0.90m，
扶手安装坚固，材质防滑，触感温润，形状易于老年人抓握。
c) 公共走廊宽度能够满足轮椅回转及错行空间；通行净宽在1.4m
至1.80m 时，局部应设有≥1.80m 的轮椅回转及错行空间。
d) 建筑内部垂直交通设施至少1 部电梯，且该电梯能够满足担架
进出及运送需求，轿厢深度≥1.40m，宽度≥1.10m；轿厢门开启净
宽≥0.80m；电梯门洞净宽≥0.90m。
e) 设有楼梯时，常用楼梯符合以下全部条件：
——非弧形和螺旋楼梯；无异形踏步（如扇形踏步），且楼梯平
台内不设踏步；
——楼梯设有扶手，且扶手高度距地0.80-0.90m；
——楼梯上行及下行第一阶踏步与平台有明显区别，或设有提示
标识。
——同一梯段的踏步高度和宽度一致；
——踏步有踢面；
——踏面前缘向前凸出≤10mm，踏面前缘设防滑条且凸出高度≤
3mm，不影响踩踏。
11
1.2.3.3（现场查看楼梯、使用卷尺或红外测距
仪等工具测量）
a) 公共走廊地面无门槛及高差；如有门槛高度
及地面高差时，应≤15mm，且以斜面过渡，
符合得2 分。（2 分）
b) 公共走廊的主要位置两侧设置有扶手得1
分；扶手高度距地0.80-0.90m，扶手安装
坚固，材质防滑，触感温润，形状易于老年
人抓握，得1 分。（2 分）
c) 公共走廊宽度能够满足轮椅回转及错行空
间，通行净宽≥1.80m，得2 分。
通行净宽在1.4m 至1.80m 时，局部设
有≥1.80m 的轮椅回转及错行空间，得1 分；
未设置轮椅回转及错行空间不得分。
通行净宽＜1.40m 时，不得分。
（2 分）
d) 电梯条件完全符合得2 分，不符合不得分。
注：当机构为单层建筑或老年人用房均设在
一层时，此项自动得分。当老年人用房设在
不同楼层但未设电梯时不得分。（2 分）
e) 常用楼梯符合全部条件得3 分，一项不符合
扣0.5 分，扣完为止。（3 分）
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1.2.3.4 建筑内部主要用房及空间
a) 居室门的开启不会影响公共走廊的正常通行。
b) 居室门内外地面符合以下条件之一：
——无门槛及高差；
——有门槛及地面高差时，应≤15mm，并以斜面过渡。
c) 所有居室门的开启净宽应≥0.80m。
d) 居室地面铺装平整、防滑、排水良好无积水。
e) 康复空间、公共就餐空间、公共活动空间地面铺装平整、防滑。
f) 医疗卫生用房与康复空间的位置方便到达，通行路径无障碍。
10
1.2.3.4（现场查看老年人居室、使用卷尺或红
外测距仪等工具测量）
a) 居室门的开启不会影响公共走廊的正常通
行，得2 分。（2 分）
b) 居室门内外地面无门槛及高差得1 分；有门
槛及地面高差时，≤15mm，并以斜面过渡得
0.5 分；门槛高度及地面有高差且≥15mm，
或≤15mm 但未以斜面过渡不得分。（1 分）
c) 随机抽量5 间居室，所有居室门的开启净宽
≥0.80m，得2 分，否则不得分。（2 分）
d) 居室地面铺装平整、防滑、排水良好无积水，
完全符合得2 分。（2 分）
e) 康复空间、公共就餐空间、公共活动空间地
面铺装平整、防滑，一项完全符合得1 分，
总计3 分。（2 分）
f) 医疗卫生用房与康复空间的位置方便到达，
通行路径无障碍，符合得1 分。（1 分）
1.2.3.5 机构内的交通组织
便捷流畅无障碍，满足消防、疏散、运输要求，人车分流（老
年人通行道路无机动车辆通行）或人车混行，但能避免车辆对人员
通行的影响（如道路设计区分步行道与车行道）。
2
1.1.3.5
现场查看。
机构内的交通组织便捷流畅无障碍，满足消
防、疏散、运输要求。人车分流（老年人通行
道路无机动车辆通行），得2 分；车混行，但
能避免车辆对人员通行的影响（如道路设计区
分步行道与车行道），得1 分。不符合不得分。
（2 分）
1.2.4 消防及安全设施
按照消防技术标准配置灭火器、火灾自动报警系统、自动喷水
5
1.现场查看。灭火器、火灾自动报警系统、自
动喷水灭火系统、应急照明等消防设施设备齐
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13
灭火系统、应急照明等消防设施设备并通过综合验收。
设有室外报警装置、AED 等报警装置和必要的应急救援设备设
施。
全，且能够正常使用得2 分，取得综合验收合
格证明得1 分。（3 分）
2.室外报警装置、AED 等报警装置和必要的应急
救援设备设施配置齐全且能正常使用得2 分。
（2 分）
1.2.5 图形符号
a) 设有应急导向标识，包括但不限于安全出口标志、疏散路线标
志、消防和应急设备位置标志、楼层平面疏散指示图等，且信息准
确无误。
b) 设有通行导向标识，且信息准确无误，具有一致性、连续性和
显著性。
c) 设有服务导向标识，且信息准确无误，具有明确性和显著性。
d) 设有安全警示标识，如墙面凸出处贴有防撞标志、透明玻璃门
视线高度贴有防撞标志，临空处/水池边设有警告标志/地面高差突
变处设有提示标志等，以引起患者对不安全因素的注意。
4
现场查看应急导向标识、通行导向标识、服务
导向标识、安全警示标识的图形符号。1 项不符
合要求扣1 分，扣完为止。
1.1.6 床均停车位
至少应满足日常机动车（包括救护车）及非机动车数量的停放
区域，且该区域与机构主要出入口之间无障碍。
2
1.现场查看机动车及非机动车数量的停放区
域，该区域与机构主要出入口之间无障碍，得
0.5 分。（0.5 分）
2.机构内床均停车位≥0.8 得1.5 分；≥0.6 得
1 分；≥0.4 得0.5 分；﹤0.4 不得分。（1.5
分）
1.3
交通
及生
活便
捷度
1.3.1 机构的公共交通情况符合以下条件
机构主要出入口附近，有至少1 个公共交通站点（包括公共汽
车站点、轨道交通站点等），或机构设有定期班车接送老人到达附
近的公共交通站点，或提供专车上门接送服务。
2
达到以下条件之一的，得2 分，否则不得分。
1.有专车上门接送服务。
2.机构主要出入口100M 内，有至少1 个公共交
通站点（包括公共汽车站点、轨道交通站点等）。
3.机构设有定期班车接送老人到达附近的公共
交通站点。
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14
1.3.2 机构周边1 公里或15 分钟步行距离内设有至少1 处商业服务
业设施（如商场、菜市场、超市/便利店、餐饮设施、银行营业网点、
电信营业网点）。或：机构内设立有能满足老年人日常基础购物需
求的小型超市等；或与就近商超建立合作协议，实行配送服务且有
配送服务记录的。
2
达到以下条件之一的，得2 分，否则不得分。
（2 分）
1.机构周边1 公里或15 分钟步行距离内设有至
少1 处商业服务业设施。
2. 机构内设立老年人日常基础购物需求的小型
超市等.
3. 与就近商超建立合作协议，实行配送且有配
送服务记录。
1.4
环境
及绿
化
1.4.1 室内温湿度
居室、公共活动空间及就餐空间良好的通风并设有温湿度调节
设备，如散热器、空调、电风扇、加湿器、除湿器等，且性能达标。
5
现场查看，居室、公共活动空间、就餐空间,1
处不能满足温湿度调节设施配置的，扣2 分，
扣完为止。设施性能不达标视作配置缺失。（5
分）
1.4.2 室内光照
居室、公共活动空间、就餐空间、公共走廊具有良好的自然采
光和良好的人工照明，包括夜间照明装置，有2 个及以上的照明光
源，局部需要提高照度的区域，如盥洗池、床头、书桌等，设有局
部照明。
5 现场查看。
1.居室、公共活动空间、就餐空间、公共走廊
具有良好的自然采光，1 项符合得0.5 分。（2
分）
2.居室、公共活动空间、就餐空间、公共走廊
具有良好的人工照明（包括夜间照明装置），
有2 个及以上的照明光源，1 项符合得0.5 分。
（2 分）
3.盥洗池、床头、书桌等均设有局部照明，得1
分，1 处未设置不得分。（1 分）
1.4.3 室内噪声
病房、公共活动空间、就餐空间、交通空间声环境良好。
4 符合中国噪声标准0 类，日间≤50db，夜间≤
40db，符合得4 分，不符合不得分。
1.4.4 绿化
设有树木、花草或其他适应当地气候的绿化植物，且生长及维护状
态良好。（树木、花草无高致敏花粉、飞毛、飞絮、有害挥发物及
2 现场查看，满足以上条件，得2 分。不符合酌
情扣分。
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15
气味污染）
2
设
施
设
备
2.1
医疗
设施
设备
配置
2.1.1 医疗设施设备配置符合《医疗机构基本标准（试行）》规定，
与注册医疗机构类别、等级、科目要求相匹配，并至少配置以下设
施设备：
a)给氧装置
b)呼吸机或呼吸器
c)电动吸引器或负压吸引设施
d)心脏除颤仪（或便携式除颤仪）
e)心电图机
f)心电监护仪
g)X 光机
h)B 超
i)高压灭菌设备
j)输液泵
k)自动生化分析仪
10
现场查看、资料查阅。
1.机构应根据注册类别级别要求制定设施设备
对照清单；且清单应包含本条款规定的设施设
备。缺少1 项扣1 分，扣完为止。
2.1.2 开展医养结合业务所在的科室设置有单独的抢救室，配置有
必要的抢救设施及设备。
4
现场查看。
1.未设置单独的抢救室不得分。
2.设施设备：至少应配有吸氧装置、负压吸引
装置、简易呼吸器或呼吸机、心电监护仪、心
电图机、除颤仪、心肺支持设备、急救车等；
各种导管（（如气管插管、导尿管等）、开口
器、静脉切开包、气管切开包等。缺少1 项扣
0.25 分，扣完为止。
2.药品：至少配有心肺复苏药、呼吸兴奋药、
血管活性药、利尿脱水药、抗心律失常药、镇
静药、止血药、平喘药等。缺少1 项扣0.25 分，
扣完为止。
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16
3.发现过期失效产品的，本条不得分。
2.1.3 自主开展临床检验、消毒供应业务的，注册科目、设施设备
配置与开展项目相匹配。
4
查看现场， 查阅资料。
1.《医疗机构执业许可证》注册科目不符的，
不得分。
2. 查看检验科、消毒供应室设施设备台账。符
合相关标准的得4 分， 一项不符合扣2 分，扣
完为止。
2.1.3 临床检验、消毒供应与其他合法机构签订有相关服务合同，
委托其他机构提供服务的，可不配备检验和消毒供应设备。
临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关
服务合同，由其他机构提供服务的。查阅服务
合同，以及服务提供机构加盖鲜章的资质证书
复印件，看合同和资质的有效期、内容是否涵
盖服务提供内容。符合相关标准的得2 分，一
项不符合扣2 分，扣完为止。
2.2
康娱
设施
设备
配置
2.2.1 病房及养护室至少应配置电视机。
2
查看现场，随机抽查5 间病房及养护室，有1
间未配置或不能正常使用扣1 分，扣完为止。
2.2.2 室内活动场所至少应配置电视机、健身或康复器材、休闲棋
牌类用品、书画阅读用桌椅、书籍报刊等。
2
查看现场。
1.无公共室内活动场所不得分。
2.电视机、健身或康复器材、休闲棋牌类用品、
书画阅读用桌椅、书籍报刊配置缺1 项扣0.5
分，扣完为止。
2.3
生活
设施
设备
配置
2.3.1 应配置必要的与膳食服务匹配的设施设备，如厨房、餐厅、
适老化餐桌椅、冰箱等；鼓励提供个性化食物加工设施设备，如微
波炉、料理机等。
3
查看现场。
无厨房扣3 分，无餐厅扣3 分，未配置适老化
餐桌椅扣2 分，未配置冰箱扣1 分，扣完为止。
2.3.2 至少配置有公共洗浴间，每50 个失能半失能老年人至少配
置1 个躺浴位、2 个坐浴位，配置有空气和洗浴用水温度调节等设施。
3
查看现场。
公共洗浴间配置1 项不符合要求不得分。
2.3.3 设置有洗衣晾晒区域，配置有公用洗衣机、烘干机等设施设
备。
3
查看现场。
未设置洗衣晾晒区域扣1 分，未配置公用洗衣
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机扣1 分，未配置烘干机扣1 分，扣完为止。
2.3.4 设置有公共卫生间、无障碍卫生间、开水器等设施。
3
查看现场。
公共卫生间、无障碍卫生间、开水器配置，每
缺少1 项扣1 分，扣完为止。
2.3.5 室内公共区域设置有制冷供暖设备、防撞护角等。
3
查看现场。
室内公共区域未设置制冷供暖设备扣2 分，未
安装防撞护角扣1 分，扣完为止。
2.3.6 病房或居室内应配置有床档的病床或养老用床、床旁呼叫系
统、低位照明灯、应急照明灯、床头灯、衣柜、床头柜、陪护椅、
洗面台、隐私保护隔帘等。
5
查看现场。
随机抽查5 间病房或居室，逐项核对有无及是
否完好，处于损坏状态不能正常使用的视作缺
项，每缺少1 项扣1 分，扣完为止。
2.3.7 病房及居室内卫生间应设有扶手、紧急呼叫按钮、坐式马桶、
防滑地面等。
2
查看现场。
随机抽查5 间病房或居室，逐项核对有无及是
否完好，处于损坏状态不能正常使用的视作缺
项，每缺少1 项扣1 分，扣完为止。
2.4
办公
设施
设备
配置
2.5.1 配置有支持管理和业务开展所必要的信息系统。宜配置有财
务管理系统、HIS、LIS、PACS、养老服务等信息系统。3
查看现场。
逐项核对信息系统配置情况，每缺少1 项扣1
分，扣完为止。
2.5.2 配置有支持管理和办公所必要的设施设备。宜设置有独立的
行政、财务、后勤、会议、教学等办公场所，有开展管理和业务工
作所必须的办公用电脑、打印机、复印机、维修设备等。
2
查看现场。
1.独立设置的行政、财务、后勤、会议、教学
等办公场所，缺1 项扣0.5 分。
2.办公用电脑、打印机、复印机、维修设备等
配置不齐的，扣1 分。
扣完为止。
2.5
设施
设备
2.6.1 管理部门与人员。机构应设有设备管理部门，负责医院设备管
理工作；各临床、医技、照护业务科室应设有专（兼）职设备管理
人员，负责科室设备管理工作。
2
查阅文件。
1.未设置设备管理部门扣1 分。
2.一个临床、医技、照护业务科室未设置专（兼）
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管理职设备管理人员扣0.5 分。
扣完为止。
2.6.2 制度建设。机构建立有设备管理部门职责、设备管理人员岗
位职责，相关工作人员熟悉相应职责并履职尽责。机构建立有完善
的设备管理制度体系，包括但不限于：
——设备采购论证管理制度；
——招标采购管理制度；
——安装培训验收维修维护管理制度；
——固定资产管理制度；
——设施设备定期巡检制度；
——设备档案管理制度。
2
查阅资料，随机抽问。
1.机构未制定设备管理部门职责扣0.5 分，未
制定设备管理人员岗位职责扣0.5 分；随机抽
问设备管理部门工作人员1-2 名，有1 人不熟
悉部门职责和岗位职责扣1 分。
2.机构建立的设备管理制度体系中，缺少1 项
制度扣0.5 分；逐一查阅制度执行情况资料，1
项制度执行不到位扣0.5 分。
扣完为止。
2.6.3 账物管理。机构建立有院科两级设施设备台账，台账清晰，
账物相符、账账相符；科室有完整的设施设备引进论证、验收、维
护、维修等档案资料。
5
查阅资料，查看现场。
1.院级设施设备台账缺失扣2 分。发现台账不
清晰、账物不相符、账账不相符的，1 处扣0.5
分。
2.发现1 个科级设施设备台账缺失扣2 分，发
现科级台账不清晰、账物不相符、账账不相符
的，1 处扣0.5 分。
3.发现1 个科室设施设备引进论证、验收、维
护、维修等档案资料不完整扣1 分。
扣完为止。
2.6.4 急救设备管理。有急救设备日常巡检养护制度并按制度执
行；急救设备完好率100%，或有可行的急救设备维修状态时的替代
方案。
2
查看现场，查阅资料。
1.未制定急救设备日常巡检养护制度扣1 分，
未按制度执行扣1 分。
2.急救设备完好率未达到100%（有可行的急救
设备维修状态时的替代方案视作达标），本条
不得分。
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2.6.5 大型设备。大型设备的引进应有引进论证、市场调研、经济
运行分析等，设备安装验收、培训、维修维护、说明书等档案资料
完整。
1
查阅资料。
1.大型设备引进论证、市场调研、经济运行分
析等资料不完整扣1 分。
2.大型设备安装验收、培训、维修维护、说明
书等档案资料不完整扣1 分。
扣完为止。
2.6.6 特种设备管理。
1.有专人或部门负责特种设备管理。
2.特种设备管理、消防管理和操作人员应持证上岗，熟悉特种设备
管理制度、岗位职责、应急预案、操作手册。
3.特种设备年检合格并公示年检标签。
4.特种设备清单、档案资料、监管记录，验收、维护、维修资料完
整。
5.特种设备完好率100%，或有特种设备维修期间的可行替代方案。
6.有按特种设备有关应急预案组织的应急演练，应急演练有总结、
改进措施，改进措施得到有效落实。15
现场查看，资料查阅。
1.确定有专人或部门负责特种设备管理的得1
分。
2.特种设备管理、消防管理和操作人员持证上
岗率100%的得2 分。
3.随机对1 名特种设备管理、消防管理和操作
人员抽问，是否熟悉特种设备管理制度、岗位
职责、应急预案、操作手册，熟悉掌握的得2
分，不完全熟悉掌握的得1 分，完全不能掌握
的不得分。
3.所有特种设备年检合格并按规范公示年检标
签的得1 分。
4.特种设备清单、档案资料、监管记录，验收、
维护、维修资料全部完整得2 分。
5.特种设备完好率100%，或有特种设备维修期
间的可行替代方案的得2 分。
6.有按特种设备有关应急预案组织的应急演练
得2 分，应急演练有总结、改进措施得1 分，
改进措施得到有效落实的得1 分。
3
人
3.1
卫生
3.1.1 配置的卫生专业技术人员专业、职称、数量与注册的医疗机
构级别、类别、规模和申请评定的医养结合机构等级相匹配。
15
查阅资料。
评价对象应根据注册医疗机构的类别和级别，
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20
力
资
源
专业
技术
人员
配置
1）至少应配置临床医学、中医学、护理学、（中）药学、临床
检验、医学影像等卫生专业技术人员。
2）一、二、三级综合医院每床至少配备的卫生技术人员分别不
少于0.7 名、0.88 名、1.03 名。
3）一、二、三级中医医院每床至少配备的卫生技术人员分别不
少于0.7 名、0.88 名、1.0 名。
4）一、二、三级中西医结合医院每床至少配备的卫生技术人员
分别不少于0.7 名、0.98 名、1.1 名。
5）二、三级肿瘤医院每床至少配备的卫生技术人员分别不少于
1.06 名、1.1 名。
6）一、二、三级精神病医院每床至少配备的卫生技术人员分别
不少于0.4 名、0.44 名、0.55 名。
7）康复医院每床至少配备的卫生技术人员不少于0.7 名.
8）其他机构查阅《医疗机构基本标准（试行）》核对执行。
按照要求梳理花名册和人员配置及计算材料备
查。必要时，专家组可调阅评价对象提供的花
名册人员的社保缴纳记录。
1.临床医学、中医学、护理学、（中）药学、
临床检验、医学影像专业技术人员每缺少1 个
类别扣1 分。
2.以对应的每床至少配备的卫生技术人员数量
为基数计算，每低1 个百分点扣1 分。
扣完为止。
3.1.2 宜配置一定数量的心理咨询师、营养师、社工。
3
查阅员工花名册、资质证书、社保缴费记录，
心理咨询师、营养师、社工每缺少1 项扣1 分。
3.1.3 二级乙等及以下综合医院，专业设置不能覆盖心血管内科、
呼吸内科、神经内科、肿瘤科、康复科（中医康复科）的机构，应
与上级医院签订协议，有本条款规定专业的专科医师定期来院开展
工作指导或查房会诊等；各专业医师来院查房频率不低于每月1 次。
2
查阅资料。
1.查阅协议或花名册、《医疗机构执业许可证》。
每缺少一个专业扣0.5 分。
2.随机抽查3 个月的查房记录，1 个专业的专科
医师查房记录频次不足的扣0.5 分。
扣完为止。
3.2
护理
员配
置
3.2.1 按服务对象失能等级不同，护理员与服务对象配置比例应符
合以下要求：
a)能力完好的服务对象：≥1:10。
b)轻度失能的服务对象：≥1:7。
c)中度失能的服务对象：≥1:5。
12
现场查看，查阅资料。
1.评价对象应梳理提前准备护理员花名册，人
员配置及计算材料、社保缴纳记录或转账凭证
等佐证材料备查。
2.核对护理员花名册和服务对象级别、数量，
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21
d)重度、极重度失能的服务对象：≥1:3。可随机抽1 个月或即时查看。配置比例每降低5
个百分点扣2 分，扣完为止。
3.2.2 护理员至少应参加机构内组织的规范性培训，并经考核合格
后方可上岗；鼓励各机构选送护理员参加民政部门或卫生行政部门
认可的培训机构集中培训并取得相应执业资格。
5
资料查阅。
1.查看护理员培训计划、大纲、培训教材资料，
培训记录，考核记录等。1 名护理员培训考核资
料不完整扣1 分，扣完为止。
2.选送护理员参加民政部门或卫生行政部门认
可的培训机构集中培训并取得相应执业资格的
比例超过50%的加1 分，超过90%的加2 分。
3.3
行政
后勤
人员
配置
3.3.1 机构行政后勤组织架构合理，至少应独立设有党政管理部
门、财务管理部门、质量管理部门、后勤保障部门等职能部门，并
配置能满足机构业务开展需要的各专业工作人员。5
查阅资料，现场查看。
缺少1 个部门扣2 分，扣完为止。
3.4
人力
资源
管理
3.4.1 机构设置有人力资源管理部门或专人负责人力资源管理，部
门职责和岗位职责明确；人事管理制度和程序完整健全，至少应覆
盖招聘、录用、合同、入职、培训、离职等工作。
4
查阅资料。
1.未设置人力资源管理部门或专人负责人力资
源管理的扣1 分。
2.人力资源管理部门职责不明确或未制定的扣
0.5 分，人力资源管理部门各岗位职责不明确或
未制定的扣0.5 分。
3.人事管理制度和程序不能完全覆盖招聘、录
用、合同、入职、培训、离职的，扣1 分。
4.现场抽问1 名工作人员，是否知晓相关内容；
不能完全熟练掌握的扣1 分。
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22
扣完为止。
3.4.2 建立有全院聘用和劳动合同管理制度并落实到位。
2
查阅资料。
1.未建立全院聘用和劳动合同管理制度的扣2
分。
2.随机抽查10 名人员，全院聘用和劳动合同管
理制度未完全落实的扣2 分。
扣完为止。
3.4.3 建立有完整的各级各类人员岗位说明书。
2
查阅资料。
核对花名册和组织架构，每缺少1 个岗位的岗
位说明书扣1 分，扣完为止。
3.4.4 人力资源发展规划符合单位功能任务定位和单位发展规划
需要；有人力资源配置原则和岗位设置方案；有人力资源配置调整
方案和程序；有人员紧急替代方案和程序、紧急替代人员联系方式
完整准确畅通、有关人员知晓紧急替代方案和程序。
6
查阅资料，现场电话联系和现场抽问。
1.无人力资源规划的扣1 分；有规划但不符合
实际的扣1 分。
2.无人力资源配置原则和岗位设置方案扣1 分。
3.无人力资源配置调整方案和程序的扣1 分。
4.无人员紧急替代方案和程序的扣1 分；紧急
替代人员联系方式不完整准确畅通的扣1 分；
随机抽问2 人，1 人对紧急替代方案和程序不完
全知晓的扣1 分。
扣完为止。
3.4.5 建立有准确完整的员工花名册，有人事考核制度和完整的人
事考核档案；保存有完整的员工资质文件，包括但不限于执业注册
证、学历学位证书、职称证书、教育培训证书的复印件。
2
查阅资料。
1.无花名册不得分；花名册信息不能涵盖员工
姓名、性别、出生日期、学习经历、职称情况
等基本信息的，或花名册不完整准确的，每项
或每人扣0.2 分。
2.无人事考核制度的扣0.5 分；有人事考核制
度但未对专业技术人员实施周期性考核并建立
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23
考核档案的，扣0.5 分。
3.未建立员工资质文件档案的扣1 分，建立有
员工资质文件档案但不完整的扣0.5 分。
扣完为止。
3.4.6 有新员工岗前培训制度、专业人员转岗培训制度、在岗培训
制度或继续教育制度。
2
查阅资料，现场核查。
1.未建立完善新员工岗前培训制度的扣0.5 分，
未建立完善专业人员转岗培训制度的扣0.5 分，
未建立完善在岗培训制度的扣0.5 分，未建立
完善继续教育制度的扣0.5 分。
2.未完全按制度要求落实、或未制定各种培训
大纲、教学计划的扣1 分。
扣完为止。
3.4.7 有专门的部门或人员负责培训管理工作，有培训工作计划，
培训工作应有记录、总结、效果评价和改进措施。
2
查阅资料、现场核查。
1.有专门的职能部门负责相应的培训工作，并
按要求具体组织实施的得0.5 分。
2.有定期的督导检查，持续改进工作，检查结
果与科室、个人考核挂钩的得0.5 分。
3.有培训信息库，包括全院、科室、个人实施
培训的记录、统计、评价、考核、总结等资料
的，得0.5 分。
4.全院卫生专业技术人员年度继续医学教育达
标率≥90%的得0.5 分。
3.4.8 有职能部门负责职业安全管理工作，有职业暴露应急预案及
岗前培训档案，有完整的员工个人健康档案并定期开展健康检查，
有高危岗位个人安全检测（如放射计量监测等）记录档案。2
查阅资料、现场核查。
1.有职能部门负责职业安全管理工作的得0.5
分。
2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措
施，并将职业暴露应急处置纳入新员工岗前培
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24
训内容，建立有培训资料档案的得0.5 分。
4.每两年至少对所有员工开展1 次健康检查，
并建立有完整的员工个人健康档案的得0.5 分。
5.每年至少对高危岗位（如放射诊疗）开展1
次健康检查，并将安全监测情况（如放射剂量
监测）记录入档案的得0.5 分。
4
药
事
管
理
4.1
组织
机构
4.1.1 二级及以上医疗机构应按规定成立药事管理与药物治疗学
委员会，委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护
理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。
4.1.2 其他医疗机构应成立药事管理与药物治疗学组，小组成员由
药学、医务、护理、医院感染、临床科室等部门负责人和具有药师、
医师以上专业技术职务任职资格人员组成。
4.1.3 制定有完善的药事管理与药物治疗学委员会（组）运行制度和
各种职责并严格落实。
2
资料查阅。
1.有药事管理与药物治疗学委员会（组）成立
文件，得0.5 分；配套制度完善并按要求规范
开展有关工作得1 分。
2.组成成员应按要求覆盖相应专业得0.5 分,缺
少1 个专业不得分。
4.2
应用
管理
4.2.1 制定本机构基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物
临床应用分级管理制度，并组织实施。1
查阅资料。
制度建立完善得0.5 分。
授权管理资料完善得0.5 分。
4.2.3 处方点评、监测评价及超常预警
监测、评估机构药物使用情况，定期随机抽取医师处方进行点评，
对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，
实施处方和用药医嘱点评与干预。
3
随机抽查20 份处方和连续3 个月的处方点评资
料：
1.看处方是否规范、有无滥用药物，1 份处方不
规范或存在滥用药物现象扣0.5 分，扣完为止。
（1 分）
2.处方点评资料规范、有理有据，监测、分析、
评估、干预措施科学完整，得1 分。（1 分）
3.干预措施得到落实，推动各种质量持续改善
得1 分。（1 分）
4.2.4 不良反应监测1 查阅资料
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机构建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，
出现药物不良反应后应积极救治患者，并做好观察与记录，同时立
即向药剂科及国家相关部门报告。
1.建立有药品不良反应、用药错误和药品损害
事件监测报告制度得0.5 分，未完整建立不得
分。（0.5 分）
2.建立有药品记录不良反应记录台账得0.5 分，
未建立不得分。（0.5 分）
4.3
药剂
管理
4.3.1 进销存管理
在药事管理与药物治疗学委员会或药事管理小组领导下，负责机构
药品的采购、储存、保管和供应工作；至少应制定以下制度并严格
执行：
——供应商遴选制度；
——新药遴选制度；
——药品采购计划制定与审批制度；
——药品采购与入库验收制度；
——药品存储养护和质量检查制度。
——分类定位存放制度。
5
查阅资料、现场查看。
1.查看医院制度是否覆盖药品进销存全流
程，符合得1 分，1 个环节未覆盖不得分。（1
分）
2.查阅新药遴选资料，严格按照制度执行
得0.5 分。（0.5 分）
3.随机抽取5 个品规的药品，倒查采购合
同、供应商资及出入库记录，全部一致得0.5
分。（0.5 分）
4.现场查看药品储存条件，包括但不限于：
——药库药架、堆垛离墙离地情况。
——五防措施是否齐全。
——温湿度记录和控制措施是否完整得
当。
——药品存储质量监测记录和处置记录。
——分区存储是否科学，阴凉库、冷库设
置与使用是否符合要求。
——化学药品、生物制品、中成药和中药
饮片应是否分别储存，分类定位存放；易燃易
爆、强腐蚀性等危险性药品应当另设仓库单独
储存，并设置必要的安全设施、工作制度和应
急预案。
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1 项不符合要求扣0.5 分。（3 分）
4.3.2 调剂管理
药品应实行先进先出，做好药品质量管理。调剂前应认真审核
处方或用药医嘱，经适宜性审核后调剂配发药品；发出药品时应当
告知患者用法用量和注意事项，指导患者合理用药。除药品质量原
因外，药品一经发出，不得退换。
2
查阅相应的药品配发流程指导文件，有文件不
扣分，无文件扣1 分。查看1 年内药品调剂差
错事故登记记录，出现一次扣0.5 分。扣完为
止。
4.3.3 特殊药物管理
麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的
药品，应当按照有关法律、法规、规章的相关规定进行管理和监督
使用。2
现场查看。
1. 查看特殊药品授权管理制度和授权文件。完
备得1 分。
2. 查看特殊药品是否做到五专两双。符合要求
得0.5 分。
3. 查看特殊药品使用台账是否登记完整，账物
是否相符。符合要求得0.5 分。
4.3.5 药学咨询
药学专业技术人员和临床医生应当掌握临床用药相关的药物信息，
向服务对象提供用药信息与药学咨询服务，宣传合理用药知识。1
现场抽查临床医生掌握临床用药情况：
被抽查药学专业技术人员和临床医生，熟练掌
握临床用药知识不扣分；每有1 位对临床用药
知识掌握不到位扣0.2 分，超过三位掌握不到
位得0 分。
4.4
医养
结合
服务
对象
用药
4.4.1 多重用药评估
开展多重用药安全评估，参照药品说明书，根据老年患者具体情况
制定个体化给药方案，并尊重患者对药品使用的知情权。
5
1.现场抽查5 份医养结合服务对象健康档案，1
份未开展多重用药安全评估，或未制定个体化
给药方案扣1 分。
2.现场抽查2 名医养结合服务对象主管医生，1
名医生对多重用药安全评估知识掌握不到位或
对药物评估不熟悉扣2 分。
扣完为止。
4.4.2 日常给药管理
建立日常给药管理制度和流程，至少应规定含医嘱确认审核、药品
10
查阅资料，现场查看
1.查看日常管理制度和流程是否完整覆盖规定
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管理核对清点、药物存放与摆放、每日药物发放及服用记录等日常管理
要求，并严格落实。
的内容，完全符合得1 分。（1 分）
2.随机抽查10 位服务对象日常给药管理台账和
记录，1 位服务对象的台账和记录不规范（医嘱
确认审核、药品核对清点、药物存放与摆放、
每日药物发放及服用记录1 项不规范或不完整
视作不规范）扣5 分。（5 分）
扣完为止。
4.4.3 自备药管理
机构应建立自备药管理制度，包括但不限于自备药接收检查登记、
储存、管理、分发等内容。由护士负责协助服务对象按医嘱使用自
备药并做好登记。
3
1. 查看日常管理制度和流程是否完整覆盖规定
的内容，完全符合得1 分。（1 分）
2. 随机抽查10 位服务对象自备药管理台账并
核对实物。有台账且记录规范详尽、账物相符
不扣分；1 位服务对象的台账或记录缺失，或账
物不符不得分。（2 分）
4.4.4 用药指导
向老年人及家属明确说明所用药物的储存方式、给药流程和注意事
项，指导老年人在正确的时间、通过正确的途径合理使用药物及不
良反应与处理。
1
现场抽查医护人员进行用药指导：
①由专家组人员扮演患方家属进行抽查，被抽
查人员用药指导规范到位不扣分，核心指导内
容缺失一项扣0.2 分，缺失三项及以上得0 分。
②随机对在院患者或者家属进行现场调查，医
生是否对用药进行指导，每有一位被调查者表
示未指导扣0.1 分，超过5 位表示未指导得0
分。
4.5
人员
管理
4.5.1 药学专业技术人员数量及资质
1. 药学专业技术人员（取得药剂士及以上职称人员）不得少于本机
构卫生专业技术人员的8％。
2. 建立静脉用药调配中心（室）的机构应当根据实际需要另行增加
药学专业技术人员数量。
3.