T/SCJGSXH 001-2025 超重/肥胖及相关代谢性疾病数字化精准管理实施路径

以下是对《超重/肥胖及相关代谢性疾病数字化精准管理实施路径》（T/SCJGSXH 0012025）团体标准的详细总结：

​​一、标准背景与适用范围​​

• ​​背景​​：针对全球超重/肥胖及相关代谢性疾病（如糖尿病、高血压、脂肪肝等）高发的现状，结合数字化医疗技术，提出精准管理路径。
• ​​目标​​：为医疗机构、健康管理机构提供规范化、个性化的体重管理方案。
• ​​适用范围​​：医院相关科室（如内分泌科、营养科）及体重管理机构。

​​二、核心术语定义​​

1. ​​体质指数（BMI）​​：体重（kg）/身高（m²），中国标准：
   • ​​超重​​：24.0 ≤ BMI < 28.0
   • ​​肥胖​​：BMI ≥ 28.0（分轻度、中度、重度、极重度）
2. ​​中心性肥胖​​：腰围（男≥90cm，女≥85cm）或内脏脂肪面积≥80cm²。
3. ​​隐形肥胖​​：BMI正常但体脂率超标（男>25%，女>30%）。
4. ​​体重管理​​：多学科协作的个性化干预方案（饮食、运动、行为等）。

​​三、规范化管理流程​​

​​（一）规范化常规检查​​

1. ​​基础检测​​：
   • 人体测量：身高、体重、BMI、腰臀围、血压。
   • 人体成分分析：体脂率、内脏脂肪、骨骼肌量等。
   • 血液生化：血常规、血糖、血脂、肝肾功能、尿酸、甲状腺功能等。
2. ​​专项疾病检测​​：
   • ​​糖尿病​​：OGTT、C肽、糖化血红蛋白。
   • ​​高血压​​：动态血压、心脏彩超。
   • ​​脂肪肝​​：肝脏B超、乙肝两对半。
   • ​​其他​​：睡眠呼吸暂停（睡眠监测）、多囊卵巢（性激素、生殖超声）等。
3. ​​其他检测​​：基因、肠道菌群、食物不耐受/过敏检测。

​​（二）数字化档案建立​​

1. ​​个人基础信息​​：
   • 疾病史、家族肥胖史、用药史（如糖皮质激素）、运动习惯等。
2. ​​评估量表​​：
   • 生活方式（睡眠质量、排便情况）。
   • 心肺适能（最大摄氧量VO₂max、台阶试验）。
   • 心理状态（抑郁/焦虑量表）。
   • 饮食记录（24小时膳食回顾）。

​​（三）科学化综合分级​​

1. ​​肥胖分级​​：
   • 按BMI分4级（轻度至极重度）。
2. ​​肥胖分期​​（0-3期）：
   • ​​0期​​：超重无并发症。
   • ​​1期​​：超重伴疾病前期（如糖尿病前期）。
   • ​​2期​​：肥胖伴确诊疾病（如高血压、T2DM）。
   • ​​3期​​：肥胖伴重度并发症（心衰、肾衰等）。

​​（四）个性化方案制定​​

1. ​​体重管理目标​​：
   • 一般目标：减重5%-15%（依分期调整）。
   • 疾病特异性目标（如糖尿病减重5%-15%以改善HbA1c）。
2. ​​干预方案​​：
   • ​​营养模式​​（11种）：
     • 限能量平衡膳食（CRD）：每日减500-1000kcal。
     • 高蛋白膳食（HPD）：蛋白质供能比20%-30%（肾病慎用）。
     • 时间限制进食（TRF）：如16:8轻断食。
     • 特殊膳食：地中海饮食、DASH饮食、代餐模式。
   • ​​运动方案​​：
     • 成人：每周≥150分钟中强度有氧+抗阻训练（减重需300分钟/周）。
     • 儿童/老人：侧重趣味性运动或安全低强度训练。
     • 注意事项：合并疾病者需评估运动风险。
   • ​​药物干预​​：
     • 适应症：BMI≥24且合并代谢疾病，或BMI≥28经3个月生活方式干预无效。
     • 药物类型：奥利司他（OTC）、GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）。
   • ​​手术干预​​：
     • 适应症：BMI≥32.5，或BMI≥27.5合并T2DM且药物控制不佳。
     • 术式推荐：腹腔镜袖状胃切除术（LSG）、胃旁路术（LRYGB）。
   • ​​中医干预​​：
     • 辨证分型（脾虚湿阻、胃肠实热等）及方药（如参苓白术散）。
     • 辅助疗法：针灸、穴位埋线。
   • ​​精神心理支持​​：针对情绪性进食、抑郁焦虑等心理问题。

​​（五）动态化监测指导​​

1. ​​数字化平台​​：
   • 架构：PC端管理系统+患者/医护APP+智能设备（体脂秤、动态血糖仪等）。
2. ​​多师共管（MDT）​​：
   • 团队：专科医师、营养师、运动康复师、心理医师、健康管理师等。
3. ​​动态监测​​：
   • 实时数据：体重、运动量、血糖、血压等异常预警。
   • 方案调整：依数据反馈优化饮食/运动计划。

​​（六）常态化跟踪随访​​

• ​​随访频率​​：达到目标体重后，每3-6个月复诊1次，持续2年。
• ​​内容​​：体重维持、并发症控制、行为习惯巩固。

​​四、关键技术支撑​​

• ​​数字化工具​​：AI算法分析数据，生成个性化推荐（如智能食谱、运动计划）。
• ​​质量与安全​​：穿戴设备实时监测生理指标，确保干预安全性（如低血糖预警）。

​​五、参考文献与依据​​

• 引用WHO肥胖指南、中国医学营养治疗指南（2021）、肥胖代谢手术指南（2024）等48篇文献，确保方案科学性。

​​核心创新点​​

1. ​​全流程数字化​​：从检测到随访全程数据驱动。
2. ​​精准分层管理​​：基于BMI分级+疾病分期制定差异化目标。
3. ​​多学科协作（MDT）​​：整合临床医学、营养学、运动科学、心理学。
4. ​​本土化方案​​：结合中医辨证及中国居民膳食指南。

此标准为超重/肥胖的精准管理提供了系统化路径，适用于医疗机构落地实施，尤其强调数字化工具在提升管理效率和依从性中的核心作用。