T/CNAS 29-2023 术中获得性压力性损伤预防

中华护理学会团体标准
T/CNAS 29─2023
术中获得性压力性损伤预防
Prevention of intraoperative acquired pressure injury
2023-01-31 发布2023-05-01 实施
中华护理学会发布
T/CNAS 29－2023
I
前 言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则第1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的
规定起草。
本文件由中华护理学会提出并归口。
本文件起草单位：北京大学第三医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、中国人民解放
军总医院、北京协和医院、广东省人民医院、首都医科大学安贞医院、浙江省人民医院、中国医科
大学附属第一医院、东南大学附属中大医院、首都医科大学宣武医院、空军军医大学第一附属医院、
重庆医科大学附属第一医院、南昌大学第一附属医院、空军军医大学第二附属医院、青海省人民医
院、四川省人民医院、广西医科大学附属第一医院、宁夏医科大学总医院、郑州大学第一附属医院、
海南省人民医院、山东大学齐鲁医院。
本文件主要起草人：郭莉、高兴莲、何丽、徐梅、常后婵、宋玲、陈肖敏、李莉、李国宏、刘
婷、边冬梅、易凤琼、曾玉、姜雪、文红玲、白晓霞、陈云超、张宁虹、米湘琦、张增梅、柯雅娟、
翟永华。
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1
术中获得性压力性损伤预防
1 范围
本文件规定了术中获得性压力性损伤的风险评估和预防措施。
本文件适用于各级各类医疗机构手术部（室）、介入手术室、日间手术室的注册护士。
2 规范性引用文件
本文件没有规范性引用文件。
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
压力性损伤pressure injury, PI
皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，由压力或压力合并剪切力作用所致，通常发生在骨隆突处部位，
也可能与医疗器械或其他物体有关。
3.2
术中获得性压力性损伤intraoperative acquired pressure injury, IAPI
患者在实施手术过程中发生的压力性损伤。
3.3
麻醉风险分级anesthesia risk rating
麻醉前根据患者体质状况和对手术危险性进行的分类，常分为5 级。
3.4
低体温hypothermia
核心体温＜36℃，是最常见的手术综合并发症之一。
3.5
器械相关性压力性损伤medical device-related pressure injury, MDRPI
以使用诊断或治疗为目的的器械所致的，或非医疗器械（如床上杂物、家居）持续接触皮肤和皮下
组织造成的压力性损伤，通常与器械的样式或形状符合。
3.6
黏膜压力性损伤Mucosal pressure injury
由于使用医疗器械导致相应部位黏膜出现的压力性损伤。因这些损伤组织的解剖特点，无法进行分
期。
3.7
带入压力性损伤pressure injury existed
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2
在手术室外发生的，带入到手术室护理单元的患者压力性损伤。
3.8
手术体位微调整micromovement of the operative position
在手术许可前提下，术中对患者体位受压部位实施的局部减压护理，如采用抬高头面部、悬浮肢体、
微调手术床角度等措施变换受压部位。
4 基本要求
4.1 应对所有手术患者进行压力性损伤风险评估。
4.2 应根据术中压力性损伤的风险级别，采用分级预防措施。
5 风险评估
5.1 评估时机
5.1.1 应在择期手术的术前一日或入手术间时、急诊手术接诊时进行压力性损伤风险评估；
5.1.2 术中应结合患者手术进程动态评估。
5.2 评估工具
5.2.1 应使用CORN 术中获得性压力性损伤风险评估量表（见附录A1）进行风险评估。
5.2.1 风险评估分值赋分应遵循量表评定细则（见附录A2）。
5.3 术前评估与风险界定
5.3.1 风险因素包括麻醉分级、身体质量指数（BMI）、受压部位皮肤状态、术前肢体活动、预计手术
时间、糖尿病6 项。
5.3.2 总分＜9 分为低风险，9～14 分为中风险，＞14 分为高风险。
5.4 术中评估与风险界定
5.4.1 风险因素包括体温丢失因素、手术出血量、压力剪切力改变和实际手术时间4 项，采用动态评估
方法。
5.4.2 总分＜8 分为低风险，8～12 分为中风险，＞12 分为高风险。
6 预防措施
6.2 术前
6.2.1 评定为低风险的患者，采取下列标准预防措施：
——应保持受压部位皮肤清洁、干燥，避免床单位潮湿和皱褶；
——宜使用具有记忆海绵手术床垫预防术中压力性损伤，弹性和支撑度良好，无“触底”现象，避
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免手术床垫过硬；
——应规范安置手术体位，观察手术体位受压部位皮肤状态，保持肢体、躯干处于功能位，避免过
度牵拉增加剪切力；
——肢体部分宜使用棉质/海绵/凝胶/流体等材质体位垫托起，仰卧位、人字分腿位、侧卧位等手
术患者足跟可采用肢体托起装置，保持悬浮状态。截石位手术患者搁腿架上可使用凝胶/泡沫垫增加支
撑面，分散膝部和小腿腓肠肌肢体压力，避免跟腱和腘静脉受压；
——安置俯卧位时，应选择合适的体位垫预防眼部、男性生殖器和女性乳房等部位的压力性损伤。
6.2.2 评定为中风险的患者，在低风险预防措施基础上，体位安置前可在手术床上使用凝胶/流体等材
质体位垫。
6.2.3 评定为高风险的患者，在中风险预防措施基础上，应在各种手术体位的受压部位使用预防性敷料。
各类手术体位受压部位见附录B。
6.3 术中
6.3.1 评定为低风险的患者，采取下列标准预防措施：
——可采用盖被、肢体包裹、冲洗液加温、环境温度调节等综合保温措施，维持核心体温在正常范
围内；
——应观察术中出血量及血压变化，遵医嘱选择输注液体或血制品类别，维持循环稳定；
——术中调整或变换手术体位时，应在体位受压部位增加棉质/海绵/凝胶/流体等体位垫进行减压
预防。
6.3.2 评定为中风险的患者，在低风险预防措施基础上，增加下列预防措施：
——根据核心体温变化，可采用体表加温、输注液体和血制品加温等主动升温方法维持核心体温稳
定；
——术中大量出血发生低灌注事件时，应遵医嘱及时建立多条静脉通道，使用胶体、晶体液体或血
制品等，调节速度，维持循环稳定；
——伴有极度肥胖（BMI＞40），或手术时间＞6 h，或年龄＞75 岁的患者，受压部位皮肤应采用
预防性敷料。
6.3.3 评定为高风险的患者，在中风险预防措施基础上，在手术允许情况下，术中应针对受压部位进行
手术体位微调整：
——受压部位在头枕部时，可左右侧变换受压部位；
——受压部位在头面部时，可抬高受压部位；
——受压部位在骶尾部或身体背侧时，可适度调节手术床角度（如头高脚低或左右倾斜角度），变
换受压部位。
6.4 其他
6.4.1 糖尿病手术患者，宜采用预防性敷料保护皮肤。
6.4.2 带入压力性损伤患者，应根据压力性损伤分期采用预防措施，宜在造口治疗师指导下进行。
6.4.3 器械相关性压力性损伤和黏膜压力性损伤的预防，应采取下列措施：
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——定期监测医疗器械松紧度，在皮肤/黏膜－设备或器械交界面使用纱布、纱垫、凝胶垫等敷料
降低/重新分布压力；
——术中及时收回手术器械，去除器械相关压力性损伤的风险因素；
——使用粗细适宜的管道插管，避免发生腔隙黏膜压力性损伤。
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5
附录A
（规范性）
CORN 术中获得性压力性损伤风险评估量表
A1.评估量表
术前压力性损伤危险因素评估（在□内打√， 总分： 分）
评估项目1 分2 分3 分4 分
麻醉风险分级I 级 Ⅱ级 Ⅲ级 ≥Ⅳ级
身体质量指数18.5～23.9  24.0～27.9  ≥28  ＜18.5 
受压部位皮肤状态完好 红斑、潮湿 瘀斑、水疱 重度水肿
术前肢体活动不受限 轻度受限 部分受限 完全受限
预计手术时间（h） ＜3  ≥3 且＜3.5  ≥3.5 且＜4  ≥4 □
高危疾病（糖尿病） 有
注：术前评估总分＜9 分为低风险，9～14 分为中风险，＞14 分为高风险
术中压力性损伤危险因素动态评估（在□内打√， 总分： 分）
评估项目1 分2 分3 分4 分
体温丢失因素
浅部组织暴露

深部组织暴露
□
体腔/器官暴露

低体温/降温治疗
□
手术出血量（ml） ＜200 □ ≥200 且＜400  400～800 □ ＞800 □
压力剪切力改变轻度增加 中度增加 重度增加 极度增加
实际手术时间(h） ＜3  ≥3 且＜3.5  ≥3.5 且＜4  ≥4 □
注：术中评估总分＜8 分为低风险，8～12 分为中风险，＞12 分为高风险
术后受压部位皮肤评估（在□内打√）
正常□ 带入性压力性损伤□ 部位： 面积: cm × cm
术中获得性压力性损伤□：压红□ 1 期□ 2 期□ 3 期□ 4 期□ 深部组织损伤□ 不可分期□
器械相关性压力性损伤□ 黏膜压力性损伤□
部位： 面积: cm × cm 皮肤持续受压时间h
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A2.量表评定细则
评估项目评定细则评分值
麻醉风险分级
根据患者体质状况和手术危险性分Ⅴ或Ⅵ级：
Ⅰ级：体格健康、发育营养良好，各器官功能正常
Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全
Ⅲ级：有严重并存病，体力活动受限，尚能应付日常活动
Ⅳ级及以上：合并严重系统疾病，丧失日常活动能力，威胁生
命甚至死亡
1 分
2 分
3 分
4 分
身体质量指数/体重
指数（BMI）
计算方法：BMI＝体重（千克）÷身高（米）²
标准：18.5～23.9
偏胖：24.0～27.9
肥胖：≥28
偏瘦：＜18.5
1 分
2 分
3 分
4 分
受压部位皮肤状态
皮肤完好
皮肤有红斑、潮湿
皮肤有瘀斑、水疱
重度水肿，皮肤发亮，按压很难回弹
1 分
2 分
3 分
4 分
术前肢体活动
不受限：患者活动自如
轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度
不大
部分受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经
常的或显著的躯体位置变动
完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或者四肢的
位置变动
1 分
2 分
3 分
4 分
预计手术时间（h）
指患者安置手术体位后持续受压的时间：
＜3
≥3 且＜3.5
≥3.5 且＜4
≥4
1 分
2 分
3 分
4 分
高危疾病糖尿病4 分
带入压力性损伤纳入压力性损伤危险患者9 分
体温丢失因素
浅部组织暴露：手术切开解剖位置涉及皮肤、皮下组织和筋膜
深部组织暴露：手术切开解剖位置涉及肌肉、关节、骨组织
体腔/器官暴露：手术切开解剖位置涉及胸腔、腹腔和盆腔，有
重要组织器官暴露在外
低体温/降温治疗：术中或术毕核心体温＜36℃，或因手术治疗
需要，术中使用降温措施
1 分
2 分
3 分
4 分
手术出血量（ml）
＜200
≥200 且＜400
400～800
＞800
1 分
2 分
3 分
4 分
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压力剪切力改变
轻度增加：体位调节0°～＜10°
中度增加：体位调节10°～＜30°
重度增加：体位调节30°～≤60°
极度增加： 体位调节＞60°
1 分
2 分
3 分
4 分
实际手术时间(h）
指患者安置手术体位后持续受压的时间：
＜3
≥3 且＜3.5
≥3.5 且＜4
≥4
1 分
2 分
3 分
4 分
术后皮肤结果界定
正常：观察受压部位皮肤，没有发生压红或压力性损伤
异常：压红；压力性损伤：1 期、2 期、3 期、4 期、深部组织
损伤、不可分期、器械相关压力性损伤、黏膜压力性损伤
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附录B
（资料性）
常见手术体位的受压部位
手术体位受压部位术中体位调节后受压部位
仰卧位枕部、肩胛部、骶尾部、足跟、肘部双肩部、双足底等
侧卧位
面及耳部、肩部、腋下、肘部、健侧胸部、髋部、
膝部、足部
背部、臀部等
截石卧位枕部、肩胛部、骶尾部、腘窝、肘部足跟、双肩等
俯卧位
前额、面颊、下颌、肘部、胸部（乳房）、腹部、
骨盆、生殖器、膝盖（髌骨）、足背和足趾
唇部、鼻部等
膝胸卧位头面部、胸部、膝部、足部、肘部会阴部等